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2013年11月23日 星期六

淺識防止膝關節扭傷 (梅應生)

摘至 淺識防止膝關節扭傷 (梅應生)


前言

體育運動有益健康,而方法不當,也同時會對機體產生各種不同程度的損害;就「有益健康」、「傷害機體」二者相比之得失而言,柔和舒緩的太極拳,涵蓋培養心理素質,提昇軀體健康水平、增強對生活環境的適應性,較一般競技體育運動項目與之相較,尚不能同日而語。惟在初學練拳時,常有膝關節疼痛,亦有不得要領者,致使膝關節扭傷而卻步中輟。

據對太極拳頗有造詣之學者,美國愛默萊大學許廷森教授報告:一九九一年據北卡大學統計在美國打太極拳的人,包括教練和學生.有六0%的人膝蓋受傷。有鋻於此,具有國際性的美國英文版『太極』(TAI CHI雜誌總編Dr. Narvin Smaleiser曾向筆者邀稿,命題為如何防止膝關節扭傷;近期具有國際性專利的台灣『太極拳』雜誌社副總編郭秀足女士,向筆者來函亦提及防止膝關節扭傷;楊公澄浦之高足李雅軒先生積半個多世紀授拳經驗,也曾有如下教益:「若學拳始終未覺有腿疼、膝疼、肩酸等情形,即是老師教授不對,當另請名師正之。」由此可見,太極拳運動扭傷膝關節之現象,較為常見,尤以初學階段引起膝關節疼痛較為普遍。然而,因膝關節扭傷而不能堅持練拳者,雖不多見,倘一有發生,在群眾中易於形成不良影響,確有礙太極拳之發展。筆者出於醫師職業緣故,歷來對此十分關注,並確信可避免膝關節扭傷;初學拳架感膝關節疼痛雖屬難免,但可將其減輕到最低程度。為此,謹願與我太極拳同好,共同探索防止膝關節扭傷之良策,越此區區障礙,以利於太極拳之正常發展。

一、 膝關節的組織結構及運動特徵

膝關節的解剖結構較為複雜,本文僅限於與太極拳運動有關的方面探討,「半月板損傷」是其它運動項目最常見之膝關節嚴重損害,不在本文討論之例。

膝關節是由人體最長的股骨下端,脛骨上端及一塊近似三角形而扁平的髖骨與其周圍的韌帶、肌腱等組織所組成。由於四周肌肉和韌帶等組織正常的排列,使其三者之間處於高度穩固狀態。

膝關節滑膜腔是人體最大的滑膜腔,起著骨骼運動時相互間的潤滑作用。膝關節周圍有髖下滑囊、半膜肌肌腱滑囊、鵝頭肌滑囊、肌二頭肌滑囊等許多滑囊。

膝關節運動是二維的,無自主的內外翻運動。伸直時由肌四頭肌的直肌、股內側肌、股中間肌不同程度負擔;屈膝時由股二頭肌、半腱肌負擔。

膝關節上下兩端是人體最長的兩個長骨,所以,是人體所受槓桿作用力最強的一個關節,其運動雖不及髖關節廣泛,卻具有更為精確而複雜的規律。因其兩個長骨相連接的結構特點,任何異常外力都會此作用點上顯著擴大,因此,膝關節比身體其他關節更容易受損傷。

膝關節主要承擔伸展與屈曲的運動,在屈位時兼有旋運動,以九十度屈曲位最大,外旋約四十度,內旋約三十度,當屈曲至四十五度時,其兩側的負荷強度最高。

二、練拳容易損傷膝關節之原因

從膝關節的結構及其功能特徵可知:無論膝關節處於伸展或屈曲的運動中,髖關節與腳站立的位置在改變中不相一致而超出旋轉範圍,則易使膝關節扭傷。

筆者在歷任軍醫時,部隊在連續數日負重急行軍中,儘管行軍時間長而強度大,因膝關節常限於二維的伸展與屈曲運動範圍,故很少有士兵膝關節扭傷,與此相比之下,部隊在數小時構築工事勞作中,卻有不少士兵膝關節扭傷。其主要原因是士兵在用鐵鍬從正面挖土用力拋向體側或身後,在此兩足底踏實地面的姿態下,由於上體向左或右帶髖關節旋轉超出膝關節旋轉的活動範圍,致使膝關節受異常外應力的壓迫而損傷。

太極拳常在屈膝狀態下做緩慢而均勻的動作,膝關節對全身重量的負擔,較之快速動作要大得多;在運步時,始終是一條腿輪換支持全身重心,由於膝關節在伸展與屈曲的運動中不斷改變其荷量,股四頭肌與股二頭肌有力地對抗牽引作用,往往使膝關節的負荷量超過平時的若干倍;在足底全面落實地面時,往往正是屈曲的膝關節與髖關節向左或向右超過膝關節旋轉角度;太極拳全身複雜的纏絲折疊運動,具有用最短時間獲得最大鍛煉效果的運動使膝關節之運動功能大大超出日常生活所承受的範圍,亦較之一般體育運動有更複雜的伸屈旋轉運作。故初學拳者,一時尚不能適應,加之對膝關節活動範圍不甚了解,以致膝關節出現不同程度之疼痛亦屬難免。

三、膝關節扭傷的症狀及體徵

膝關節疼痛是膝關節扭傷的首要症狀,往往是初學拳後數天內發生,在此數天之內輕微疼痛而呈進行性加量。因練拳屬慢性扭傷,故不能明確陳述疼痛的開始時間,當人體處於靜止狀態或一般行走寺,則膝關節無明顯疼痛感覺,當在練拳的單腿曲膝定重心時又複出現。一般尚能忍受,僅有極少數個別尚不能堅持者;上樓梯單腿支撐體重時,因支撐腿之膝關節屈曲度增大而疼痛明顯;下樓梯時,前腿在接觸下一個階梯受力的一剎那間,與後腿膝關節因屈曲度增大而前後兩腿均呈現疼痛。

筆者多年來僅限於對演練傳統楊式太極拳的觀察所得:因左膝關節曲腿後坐較多,其疼痛程度較之右膝關節為重,體重者膝關節疼痛較之體輕者為重,青壯年常因追求加大運動量而步幅較大者,膝關節疼痛人數比例較之老年體弱為多。

在初學拳架的一段時間,膝關節疼痛常伴有大腿肌肉及小腿肌肉疼痛,經一星期左右,大小腿肌肉疼痛自然消退,一般膝關節扭傷者則與此相反,膝關節疼痛常呈例行性加重,停止練拳在數日內疼痛自然消失,亦有堅練拳經數星期或更長的時間,疼痛方能逐漸消失。

較嚴重膝關節扭傷者,膝關節周圍許多滑囊均可發炎而形成水腫,其中位於膝關節前面者,最容易受到異常向應力壓迫而發炎。最常見者,位於髖腱和腔骨之間的髖下滑囊發焱而膨脹,膝關節伸展時,可明顯見到髖骨下端之髖腱兩側膨脹。醫學界有人認為這種膝關節炎初期是由於滑囊內出血,以後變成炎症和漿液性滲出物。

這種有明顯慢性扭傷史之膝關節炎,雖有髖骨上端壓痛,髖骨下端壓痛而兩側膨脹者,與其它「炎性膝關節炎」局部發熱而紅腫,不加壓力亦有明顯疼痛者,據此不難鑑別。屬膝關節扭傷之局疼痛,往往祇須減輕對膝關節壓迫之異常向應力,或暫停一段時間練拳,便可不治而癒。倘若恢復練拳後,重複以往不當之步法步型,膝關節再度扭傷,疼痛又可重複出現。膝關節疼痛之程度,常與承受異常向應力之輕重呈正比。

四、膝關節扭傷的預防

(一) 練拳前的預備活動

一般練拳選在早晨,因機體經數小時睡眠之後,全身肌肉及韌帶尚處於緊張狀態,練拳以前活動下體肌群,為防止膝關節扭傷,實屬必要。一般練拳者祇需兩足併攏,兩手按於兩膝上方,兩膝關節作伸屈的同時,做頃刻之順時針及逆時針方向旋轉即可,使股四頭肌及股二頭肌等對抗肌與膝關節周圍韌帶逐漸適應伸展、屈曲及旋轉運動,中老年人毋須像其他武術那樣彈腿與踢腿的適應性運動。

(二) 運動量宜由淺入深

楊式大架有高架、中架、低架之分,其區分之處在於膝關節屈曲度大小之不同,從而產生拳架體位有高低之分。其明顯之處主要在於弓步拳架步幅之大小,高架者步幅小而運動量小,低架者步幅大而運動量亦大。初學拳者宜從運動量小之高架入手,一般練拳者喜愛如像楊公澄浦拳照那樣厚圓滿典型之低架,若無數十年純功欲達不能,除非是不合規矩之「貓行步」。又如像李雅軒老先生拳照那樣氣勢雄健之低架,實屬爐火純青已達運動量之極限,非一般習拳者所能及,若無數十年磨練難於高攀。倘不由淺入深而急於仿效,難於越此膝關節扭傷一大障礙。

(三) 正確的步法步型是防護膝關節扭傷的關鍵

行拳中舉步運行的過程謂之「步法」,步法運作終止構成一個拳架定勢的下肢固定姿勢謂之「步型」。步法步型的完成,是由下體骨骼、韌帶、肌肉群協同作用的結果。而對起槓桿作用最強的膝關節這個受力最大的作用點,步法步型對此作用點之功能範圍起決定性作用,亦是對膝關節的保護或損害起決定性作用。

由於楊公澄浦所著『太極拳使用法』、『太極拳體用全書』對步法步型之釋較為概略,惟楊公澄浦後之眾多門系傳人著述頗豐,蓋於步法步型若干細節之處,互不相謀,練法有異。我後學應從諸先輩練拳經驗中,擇善而從,依據膝關節生理功能探索既合拳理,又可避免膝關節扭傷之良方。為保護膝關節避免受異常外應力的作用,筆者多年來在走架中,曾進行艱苦磨練,反複實踐,甚至有過痛苦的歷程,所得一管之見,誠摯盼我同好斧正。

為確切防止膝關節扭傷之關鍵,在於走架之步法步型中,正確安排髖關節、膝關節、腳尖三者之轉換角度方向,以此防止膝關節受異常外力所傷害,試舉幾例容易扭傷膝關之拳架如下:

1.「攬雀尾」與「抱虎歸山」

繼「左掤」後之「右掤」一式欠妥之練法:沒有將原指向正南方向之左腳尖內扣四十五度夾角,使之指向西南方,(沒扣夠四十五度也欠妥當)右腳便向正西方向上步形成左右兩足面九十度夾角之右正弓步。使左腳與左膝尖指向正南,而右髖關節前側位指向正西,如此時左腳尖、左膝尖、左髖關節前側位,三者在位置改變中不相一致,迫使左膝關節超出生理功能的旋轉範圍;在胸面向正西,無論左膝關節處於自然伸直或微曲的正弓步,使左膝關節遠遠超過生理功能所限的「外旋約四十度」範圍;當「扣勢」後坐呈坐步的整個過程,都使左膝關節超過生理功能所限的「內旋約三十度」範圍;當「擠勢」的正弓步與坐步過程中,又重複「右掤」使左膝關節超過醫學所限制的旋轉範圍;當「按勢」呈正弓步時,左膝關節已連續五次承受異常外力傷害。儘管練拳者當時沒有明顯感覺左膝關疼痛,但須幾天內,「攬雀尾」之練法尚未初步掌握,左膝關節隨不同程度異常外力之傷害,不同程度之疼痛已相應出現。

繼「十字手」後「抱虎歸山」欠妥之練法:左腳尖僅內扣四十五度指向西南方向,右腳便向西北方向上步,使左右兩足面形成九十度夾角,如此與上述「攬雀尾」欠妥練法相同,繼而「捋、擠、按」,使左膝關節蒙受五次異常外力傷害,這便成為初學拳者常見到的左膝關節疼痛較之右膝關節疼痛為先重之主要原因。

為防止左膝關節扭傷,「右掤」的練法應當是:先應將左側胯根微內收,在左側腹部充實的同時,左擺胯向左側旋腰,使胸腹部對向西南方向,左腳以足跟為軸,足尖內扣四十五度夾角(有「左掤」原腳尖指向西南方向者,不必再內扣腳尖)當左腳內扣腳尖尚未落地的同時,先提起右腳跟之後,左腳尖再行落地,左腳尖、左膝尖、左髖關節前側位一致對向西南,坐穩左腿,穩定重心;繼而左足尖離地,腳尖領勁向西上步,前後兩腳不應在一條線上,旁開距離與肩同寬。如此胸面向西之正弓步或坐步,左腳尖、左膝尖、左髖關節前側位,三者在活動中位置的改變,都在近於左膝關節生理功能正常的旋轉範圍。勢若如此,在「攬雀尾」拳架中,尚可避免左膝關節扭傷。

為避免右膝關節扭傷,「抱虎歸山」的練法應當是:繼「十字手」小開步之後,先將右腳跟提起,向右擺胯旋腰的同時,使左足尖、左膝尖、左髖關節前側位同時對向正西,左腿坐實穩定重心之後,右腿邁向西北方向,形成右正弓步。此種練法有一定難度,不易掌握。為確保左膝關節不受扭傷,使左腳尖內扣九十度夾角,下體仍能保持鬆沉自然狀態,李雅軒老先生獨具匠心,其練法是:提起右腳向西北插步之後,左腳尖內扣九十度,使左腳尖對向正西,與膝尖、髖前側位同向正西,右腳再提起向西北方邁步。如此,凡腳尖內扣或外撇角度較大者,另一腳先向所去方向運步,再行內扣或外撇之練法,貫穿在整個拳架及傳統太極拳、太極刀套路中,既合拳理又可避免膝關節扭傷,請君不妨一試便知。

2. 「進步搬攔捶」與「倒攆猴」

為保護右膝關節免受扭傷,「進步搬攔捶」之步法步型練法應是:所謂「進步」者,乃一拳式中連續前邁兩步者是也。

繼面向正東「左摟膝拗步」左正弓步之後,右腳向東邁步,挨腳跟落地之後,重心漸漸前移,向右側擺胯旋腰,右側胯根內旋,右腳尖外撇使右腳尖、右膝尖、右髖關節前側位同時對向東南方向,當右腳尖還未落時,先提起左腳跟,然後右腳尖才能落地生根,坐實右腿,繼而左腳提起向前邁步,形成左弓步之「進步搬攔捶」定勢。

「進步搬攔捶」一式,容易扭傷右膝關且不合拳理之三種練法:

(1) 右腳向前邁出擺步時,不是以腳尖領勁在前,腳跟在其後向前邁步,而是右腳內側在前之橫側位向前邁步。如此右腳尖、右膝尖偏向外,而右髖關節前側位則向正前,使三者活動位置不相一致,當右腳落地時,致使右膝關節承受異常向應力之壓迫。有人則稱這種練法是用右腳橫向蹬踩敵方小腿。

(2) 右腳向前邁出擺步時,由於過早向外撇落實腳尖,重心尚未充分前移坐實右腿、右腳尖、右膝尖、右髖關節前側位尚未一致對向東南方向,右腳尖早已落實地面才提左腿上步,使右膝關節內側承受異常向應力的損害。這種在後的一條腿腳跟尚未提起,在前的一條腿便搶先落實腳尖的運步方法,違犯人類平時走路的自然規律,運用於複雜多變的太極拳步中,豈有不使膝關節受傷害之理。

(3) 右腳向前邁出擺步時,足面與正中線不是呈準確的四十五度夾角,當左腿上步在前,右腿在後向前蹬成左正弓步時,自覺後腿不得勁才用磨動右腳跟調整沒有定量角度的步型,挨下一式「如封似閉」在原有「進步搬攔捶」在正弓步的步型下,後坐呈坐步時,由於右腳尖、右膝尖、右髖前側位定向混亂,往往容易受到異常向應力的損害,磨動右腳跟,不但為右膝關節帶來扭傷隱患,更有違拳理。正如在此類弓步拳架中,後腿在前蹬的同時磨動腳跟之練法,在一些套路中普遍存在,在國內外流傳甚廣。君不見拳論有云:「其根在腳……」在「進步搬攔捶」拳架中,右拳有藉右腳根之蹬力向前沖拳,右腳卻磨動無「根」,如此舉措謂之「拔根」,實乃武術一大禁忌。

「左倒攆猴」容易扭傷右膝關節且不合拳理之練法是:繼「肘底看捶」左虛步之後,左退步中,左腿搶先形成坐步,而不是隨左臂倒捲而重心由右腿蹬勁漸漸後移,如此使胸腹面過早對向東北方向,而右腳尖、右膝尖還處於指向東南方向,髖關節前側位早已對向東北,使三者活動位置之改變不相一致,致使右膝關節承受不正常向應性之損害,此種先坐實左腿再倒捲左臂,手動而腿不動之練法較為多見。

在太極散手中,「倒攆猴」使用法原本應用於打群。「打群」者,即打擊一群人向我圍攻者也。在「左倒攆猴」技法中,以右正掌「照」住正面敵之正門,威鎮其不敢輕舉妄動;左臂倒捲藉右腿後蹬之勁,用起自腳根而達左臂掌指,以人體最長的一條力臂線產生之勁力,按「五弓合一弓」、「上下相隨」等要領暗藏殺機、倒攆從身後如猴一般狡詐偷擊之敵打遠身之敵者用「肘」,擊近身之敵用「靠」。此招在太極散手術語稱為「前打猛虎,後攆猴頭」、「進步打笨牛,退步揮精猴」,張前之聲勢是虛是假,擊身後之敵為實為真。

「左倒攆猴」之拳勢,如不能從右正弓步隨左臂倒捲而漸漸移右腿蓄勁,而是右腿搶先蹬直呈坐步,左臂在反提掌過程中,右腿已不動,上下不相隨,左臂已無從藉右腿蹬力,則整體拳勢已成強弩之未,將何以俱「八門勁」中之「肘、靠」耶?從此拳勢之使用法含義而言:拳勢名稱命之為「倒攆猴」較稱之為「倒捲肱」為善。

從以上四式拳架舉例可見,膝關節扭傷,而非楊式太極拳所固有,祇因盤架中不符合拳理之練法所致。在初習拳者中,要循拳理要領行拳,亦非一蹴可幾,盼我同好循序漸進,則膝關節之扭傷,必將克服;一步一個腳印,共攀寶山。

………摘錄於「太極拳研究專集」 第一九三期

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